十八项医疗核心制度

 首诊负责制

1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，医院将追究首诊医师、当事人和科室的责任。

 

三级医师查房制度

1.临床科室应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2.主任医师或副主任医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；一线值班医师负责夜间查房；节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查看患者。科主任、主任医师（副主任医师）查房，应有主治医师、住院医师、护士长和其他相关人员参加。

3.科主任行政查房每周至少1次。重点检查疑难、高危病例，审查新入院病人的诊断、特殊检查及治疗计划，决定重大手术和会诊；检查医嘱、病历，纠正错误；考察下级医师的业务水平，组织学习本专业及相关疾病诊疗的新进展。

4.上级医师查房前要充分准备好病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病情、检查化验结果、初步诊断并提出需要解决的问题。上级医师根据情况明确提出进一步诊治意见。

5.查房内容：

（1）住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。重点巡视急、危重、疑难、待诊断、新入院、手术前后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

（2）主治医师查房，对所管患者分组进行系统查房。要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果，并对诊治做出明确指示；决定患者出院。

（3）主任医师（副主任医师）查房，重点解决疑难病例及疗效不佳的病例；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；决定患者转科、转院；进行必要的教学工作。

 

会诊制度

1.会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。

2.急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治以上职称医师提请会诊科室。申请会诊科室应提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况填写在会诊单上。应邀科室在24小时内派本院主治医师以上人员进行会诊。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

4.全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，将会诊病例的患者基本信息（姓名、年龄、性别、住院号）、病情摘要、讨论目的、讨论时间和拟邀请人员报医务处，由医务处通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，必要时业务副院长参加。最后由主持人作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可邀请外院医师来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写《甘肃省人民医院会诊邀请函》，科主任签字后报医务处审批。医务处与有关单位联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务处或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6.外出会诊：外院邀请本院会诊时，必须提供单位会诊邀请函，经医务处同意办理外出会诊手续后方可外出会诊。否则由此发生的医疗纠纷、交通事故及其他不良后果，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务处根据申请会诊医院的要求，选派副高以上医师（特殊情况下可考虑安排主治医师）前往会诊。属于点名会诊者，由医务处通知相应科室主任，由主任通知个人。原则上外出会诊应在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下进行。医师外出会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，完成会诊任务并报医务处。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，同时立即报告医务处，决定是否进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。

有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊：

（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；

（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

 

疑难危重病例讨论制度

1.凡遇确诊困难或疗效不确切、病情严重、住院天数超30天、重大手术、非计划再次手术、非计划再入院和输血超过1600毫升等病例，均应由科主任或主治医师主持疑难危重病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

2.医务处对上述病例进行医疗监控，必要时对诊断有争议或治疗难度较大的病例组织全院病例讨论，以确定诊疗措施。

3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5.科室要对住院天数超过30天、重大手术、非计划再手术、非计划再入院和输血超过1600毫升等患者，定期分析评议，查找问题，持续改进。

 

急危重患者抢救制度

1.急危重患者的救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊出诊或请假等）由值班二线医师负责，重大或群体性事件应由科主任负责，同时上报医务处或院领导组织实施抢救工作。

2.主管医师应根据患者病情及时与患者家属（或委托代理人）进行告知，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

3.在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救流程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录时必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

4.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医务处协调解决。

 

手术分级管理制度

第一条  医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。

第二条  根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

第三条  医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。

第四条  医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。

第五条  三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

第六条  择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。

第七条  遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：

（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

（二）请上级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第八条  医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

第九条  医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

第十条  除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫生部和省级卫生行政部门相关规定执行。

  

术前讨论制度

1.科室三、四级手术、疑难危重患者手术，必须在全科范围进行术前讨论，由科主任主持，手术医师及手术相关人员参加。讨论重点是手术前准备情况、手术指征、手术方案，术中和术后可能出现的意外及防范措施等；二级及以下手术在学科专业组范围内进行术前讨论。

2.危重患者手术、高风险手术、新技术手术，须请麻醉科参加术前讨论。

3.术前讨论后，手术医师（本院医师；术者或一助）应及时与患者及家属详细告知手术必要性、风险、可能出现的并发症等，并签署《手术知情同意书》。

 

新技术和新项目准入制度

第一条 为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法（试用）》，结合我院实际，特制定本制度。

第二条 新技术项目包括

㈠使用新试剂的诊断项目。

㈡使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。

㈢创伤性诊断和治疗项目。

㈣生物基因诊断和治疗项目。

㈤使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。

㈥其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

第三条 新技术项目分类管理

㈠第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。

㈡第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫计委批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫计委《第二类医疗技术目录》。

㈢第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见国家卫计委《第三类医疗技术目录》。

第四条 新技术、新项目准入申报流程

㈠开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应是具有副主任医师以上专业职称的本院职工，填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。

㈡在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：

1.拟开展的新技术、新项目目前在国内外临床应用基本情况。

2.临床应用意义、适应证和禁忌证。

3.详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

4.技术路线：技术操作规范和操作流程。

5.拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件。

6.详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

㈢拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须符合医院相关制度。

第五条 新技术、新项目准入审批流程

㈠科室提出申请，填写《申报表》，上报医务处。

㈡医务处对科室递交的《申报表》进行审查，审查内容包括：

1.申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。

2.申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。

3.参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。

㈢检验新项目需要征求相关临床科室意见。

㈣医务处审核合格项目，委托医学伦理委员会和学术委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《审批表》，并由医务处提交医疗质量管理委员会讨论。

㈤医务处负责对二、三类新技术项目按程序进行上级卫生计生行政部门审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

㈥对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，根据各专业委员会意见，医务处均予书面答复说明理由。

第六条 新技术、新项目临床应用质量控制流程

㈠批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务处负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

㈡新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务处报告。

1.开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的。

2.发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。

3.发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。

4.发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

第七条 新技术、新项目监督管理流程

㈠医务处做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。

㈡医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

㈢各临床医技科室每年完成的新技术项目，重点科室要求至少2项，普通科室至少1项。

㈣原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论、并由科主任签字确认的《申报表》。

㈤各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务处汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《年度工作报告》（附件3），详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务处针对汇总情况进行有重点的抽查核实。

㈥各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

第八条  实施与动态管理

㈠各科室开展新技术新业务时，应选派业务能力好，责任心强的医务人员实施此工作，并及时总结经验，待条件成熟后逐步推广。科主任为开展新技术新业务的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题，必要时向医务处等部门报告，以保证项目顺利实施。

㈡实施中如发生并发症及其它问题时，除积极予以处理外，应立即报告科主任及医务处等有关部门，不得迟报、瞒报、漏报，否则后果由责任人自负。

㈢科室需对项目的进展情况进行登记，包括病例的登记。

㈣医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估，向主管院长汇报，对疗效、社会效益和（或）经济效益不好，或发生重要并发症，或医疗事故的项目责令整改，直至终止。

㈤开展新技术新业务的时限为1-2年，具体由审批部门确定，时限期满后自然转成常规业务。

 

临床用血管理办法 

第一章  总则

第一条  为规范临床合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，制定本实施细则。

第二条  成立临床用血管理委员会，主任委员由分管医疗的副院长担任，成员由医务处、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人组成。医务处、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。　

第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。

第四条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。

第五条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。

第二章  输血申请

第六条  申请输血应由中级以上专业技术任职资格的医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

第七条  决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或主管领导同意、备案，并记入病历。

第八条  申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血前应做ABO、RH（D）、不规则抗体检查、ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型； 再次入院需输血时应进行ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR检查。

第九条  临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科签字，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

第十条  对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

第十一条  凡患者血红蛋白低于100g/L 和红细胞压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。

1.内科指征：

⑴红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L时可考虑输注。

⑵血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

血小板计数>50×109/L一般不需输注。

血小板30-50×109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注。

血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血。

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，有出血表现时一次足量输注。

⑶新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg新鲜冰冻血浆。

⑷洗涤红细胞：用于避免引起同种异体白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。

⑸冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

⑹全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。

出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要治疗方案。

2.手术及创伤输血指南

⑴悬浮红细胞:用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可同时应用晶体液或胶体液。

血红蛋白>100g/L可以不输。

血红蛋白<70g/L，应考虑输。

血红蛋白在<70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心脏代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注。

⑵血小板:用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向者。

血小板计数>100×109/L ，可以不输。

血小板计数<50×109/L ，应考虑输。

血小板计数在50～100 ×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。

如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

⑶新鲜冰冻血浆:用于凝血因子缺乏的患者。

PT或APTT>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血。

患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。

病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

⑷全血:用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

注:①红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送,但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量３０%才会有明显的低血容量表现。年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。

全血或血浆不宜用作扩容剂。

血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。

晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。

②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，血红蛋白>60g/L的贫血不影响组织氧合，急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿。

心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L,以保证足够的氧输送。

　③只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L, 即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可以维持正常。即患者血液置换量达全身血液容量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。

应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。

FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。

第三章  受血者血样采集和送检

　　第十二条  确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

　　第十三条  血液采集后，由病区医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。

第四章  交叉配血

　　第十四条  受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集。超过3天必须重新采集。

　　第十五条  输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

　　第十六条  凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。

    第十七条  凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

　  第十八条  两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

第五章  取血（血液的发放管理）

 第十九条  配血合格后，临床科室应当由主管医师持病历和输血申请条码领取临床用血，实习医师不得取血。

　　第二十条  取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者血袋编号、血型、血液量、采血日期、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。

第二十一条  血袋标签核对的主要内容是：

（一）血站的名称；

（二）献血编号或者条形码、血型；

（三）血液品种；

（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；

（五）有效期及时间；

（六）储存条件。

第二十二条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:

1.标签破损、字迹不清;

    2.血袋有破损、漏血;

    3.血液中有明显凝块;

    4.血浆呈乳糜状或暗灰色;

    5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

    6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

    7.红细胞层呈紫红色;

8.过期或其他须查证的情况。

第七条  医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。

　　第二十三条  血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出半小时后不得退回。

第六章   输血（输血管理）

　　第二十四条  输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否异常。准确无误方可输血。

　　第二十八条  输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

　　第二十五条  取回的血应4小时内输用完毕，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

　　第二十六条  输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

　　第二十七条  输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。并将血袋送回输血科至少保存一天。

第七章  输血不良反应管理

　　第二十八条  输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

　　1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 　

　　2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

　　第二十九条  疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:

　　1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

    2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验;

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

    5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

    6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

    7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

　  第三十四条  输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写输血反应报告单、上报输血科。怀疑严重反应时，保留血袋、抽取患者血样、送输血科。

第八章  输血病程记录管理

第三十条  输血前有输血评估，并认真书写病程记录，记录包括输血原因，输血适应症，需要输注的血液成分、血型及数量，不同输血方式的选择与记录，有无输血不良反应以及处理措施。　　

第三十一条  输血后48小时病程记录有输注效果评价的描述，复查相关检查，记录输血后患者精神状况及病情有无好转等，是否达到输血预期的评价。

 

抗菌药物临床应用管理办法

第一章  总  则

第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。

第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。

第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。

第二章  抗菌药物临床应用管理

第七条 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第八条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

第九条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

第十条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

第十一条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

第十二条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第十三条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第十四条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

第十五条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

第十六条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第十七条 医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

第十八条  医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第十九条  医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

第二十条  医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

第二十一条  医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。

第二十二条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。

第二十三条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

第二十四条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：

（一）抗菌药物考核不合格的；

（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

第二十五条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。

第二十六条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

 

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房   

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

五、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

六、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

七、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

 

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

 

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

一、特别护理

(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。

6.实施床旁交接。

二、一级护理

(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动，生活可以自理。

(二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

1. 提供护理相关的健康指导。

 

危急值报告制度

一、“危急值”定义

   “危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告、处置制度

(一)医技科室的报告、处置制度

1.根据临床工作需要，各医技科室及提供特殊检查的临床科室需建立危急值项目表、制定危急限值。并根据临床实际情况定期修改、删除或增加某些实验项目，以适合于本院病人群体的需要。

2.当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，应立即电话报告相关临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值登记本》上详细记录。

3.门、急诊患者出现“危急值”后，应立即电话通知接诊医生，同时通知病人或家属取报告以及时就诊。无法通知病人时，应及时向门诊部、医务处报告，并负责跟踪落实，并在《危急值登记本》登记。

4.医技科室必要时追踪临床科室对危急值的处置结果。

5.医技科室须每月对“危急值”进行分析前影响因素、室内与室间影响因素的分析，整合后向职能部门提供整改方向及建议，并在记录本上记录持续改进进程与结果。

(二)临床科室的报告、处置制度

1.临床科室护士在接到“危急值”电话报告后，须在《危急值登记本》准确记录，立即报告医生。同时核对标本采集方式、方法、时机、送检时间的实际状况正确与否。

2.医师接获“危急值”告知后，立即进行相关处置，同时向上级医师汇报，必要时院内会诊，并在6小时内记录处置过程。

3.经处置危急值复查正常后，或已脱离危急值范围，医师须书写“危急值处置专项记录”，内容包含：“危急值”初始状态、上级指示、处置过程、疗效评价、成因分析与改进措施。

(三)门、急诊科室的报告、处置制度

门、急诊医生接获“危急值”电话报告后，尽可能告知病人或家属，并将“危急值”处置措施记录在门诊病历中。

 

死亡病例讨论制度

1.住院期间死亡患者，科室及时将死亡报告单上报医务处，在死亡后一周内由科室组织开展死亡病例讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例及时上报医务处或总值班，在6小时内完成死亡病例讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，全科所有医师及及护士长参加，必要时医务处派人参会，专人记录，并建立死亡病例讨论记录本。讨论应做到客观、公正、严谨，死亡病例讨论必须明确以下问题：①死亡原因。②诊断是否正确。③治疗护理是否恰当及时。④从中汲取哪些经验教训。⑤今后努力的方向。

 

死亡病例讨论制度

1.住院期间死亡患者，科室及时将死亡报告单上报医务处，在死亡后一周内由科室组织开展死亡病例讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例及时上报医务处或总值班，在6小时内完成死亡病例讨论。

2.死亡病例讨论由科主任主持，全科所有医师及及护士长参加，必要时医务处派人参会，专人记录，并建立死亡病例讨论记录本。讨论应做到客观、公正、严谨，死亡病例讨论必须明确以下问题：①死亡原因。②诊断是否正确。③治疗护理是否恰当及时。④从中汲取哪些经验教训。⑤今后努力的方向。

 

 值班和交接班制度

1.值班制度

⑴临床及医技科室均实行24小时值班制，节假日及夜间妥善安排值班人员。

⑵临床科室值班设置一、二线和预备值班人员,二线医师为值班的主要责任人。

⑶值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务处（非正常工作时间报总值班）。

⑷一线值班医师必须24小时在岗，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。医技科室值班人员需要前往病区进行诊疗工作时，需在科室明显位置注明去向及联系方式并保持通讯通畅。

⑸临床科室应妥善安排值班人员，禁止一线值班医师“一岗双责”，不能既值班又上门诊、做手术等。一线值班医师上门诊、手术时，二线医师需在岗值班；一二线值班医师同时上手术时，预备值班人员需到岗代班。

2.交接班制度

⑴各科室均实行早班集体交接班，由科室负责人召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和医师分别报告病房值班情况，重点包括病区内患者的收治、诊治情况及重点患者情况。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中。

⑵值班医师每日在下班前至病区，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。

 

病历管理规定

第一章  总则
　　第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
　　第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
　　第三条  本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
　　第四条  按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
　　第五条  医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
　　医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
　　第六条  医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历书写

第七条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第八条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第九条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十一条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病